滁州学院学生考试成绩异议复核申请表

考试名称

XX--XX学年第X学期（期末考试、补考、缓考、重修）

学院班级

科   目

姓    名

学    号

原始分数

复核分数

开课学院填写

复核结果

教务处填写

主要

问题

反映

学生填写

学生本人签字：                         年     月     日

联系方式（手机）：

学生所在二级学院意见

学院教务工作负责人（盖章）：            年     月     日

开课学院复核

意见

复核教师本人签字：

学院教学副院长签字（盖章）：          年   月   日

教务处

意见

考试工作负责人签字：                  年     月     日